"Qualitätssicherung, Fehlerkultur, human factors 
in Industrie, Luftfahrt, Pharmazie und Medizin: 
was können wir voneinander lernen ?"

Samstag, 28. Juni 2008
vormittags,  9 – 13 Uhr
: Workshop mit Vorträgen  
nachmittags:   Möglichkeit zu freier Diskussion, praktische Übungen an Flugzeugen (Arbeit mit Checklisten, Procedures, CRM)

Ort:  DEXE- Flightcenter, Flugplatz Wiener Neustadt Ost, Vortragssaal
  Ferdinand Graf von Zeppelinstrasse 7,   2700 Wr.Neustadt  ( Anfahrtsplan )

Zielgruppen:
Industrie, Mediziner, Pharmazeuten, Piloten, Politik, Verwaltung

Zur Vorplanung bitten wir um Anmeldung per E-Mail

Wir bitten um eine freie Spende für www.europahausdeskindes.at
für Rundflüge mit behinderten/sozial belasteten  Kinder

Konzept und Organisation: Dr. Christian Husek


BILDER

MODERATION:

Dr. Irmgard Bayer, Ärzte Krone

 

VORTRAGENDE    und    THEMEN :


Dipl. Ing. Dr. Hellfried Aubauer: “Crew Resource Management in der Luftfahrt”         Präsentation-Download

Dr. Gerald Bachinger: "Patientensicherheit ein neues altes Thema?!: Überlegungen zu status quo und zu erforderlichen Maßnahmen"       Präsentation-Download

Dr. Brigitte Ettl: 
Implementierung von Riskmanagement in einem Krankenhaus:  Schwierigkeiten und Benefits“                Präsentation-Download

Dr. Lambert Gneisz:    “Wenn Informationen fehlen ist der Human Error vorprogrammiert“            Präsentation-Download 

Dr. Christian Husek:  Human Factors/Human Error/HFACS/HFIX/Intervention Assessement:  Vergleich Luftfahrt/Medizin"         Präsentation-Download

Dr. Susanna Michalek: "
Qualitätsaspekte in der täglichen Praxis beim niedergelassenen Arzt                 Präsentation-Download

Mag. Christian Müller Uri:  „Apothekenqualität => Arzneimittelsicherheit“                  Präsentation-Download

Mag. Theresa Philippi:  
„ELGA: Verbesserte Behandlung durch bessere Information“             Präsentation-Download

Ing: Walter Raiger :  „Qualitätssicherung und Dokumentation in der Luftfahrt am Beispiel eines Ausbildungs- und Charterunternehmens“

Ing. Clemens Svatos:   KAIZEN - Ein Konzept der permanenten Verbesserung  und  Qualitätssicherung      Wikipedia: Kaizen


VORTRAGENDE:


 Dipl.Ing. Dr. Hellfried Aubauer

 

   

 

 

Jahrzehntelange Erfahrung als Flugkapitän und Leiter der Abteilung Ausbildung und Training bei AUSTRIAN AIRLINES. Viele tausende Flugstunden Erfahrung als Fluglehrer  auf Kleinflugzeugen, auf  MD-80 und Airbus A-321. Entwickler und Trainer des Crew Resource Management  in High Tech und High Stress Betrieben. Flugunfallsachverständiger  sowie allgemein beeideter und gerichtlich zertifizierter Sachverständiger auf dem Fachgebiet Luftfahrt. Geschäftsführer der ABL Aubauer Bildungslogistik GesmbH.



Dr. Gerald Bachinger:

     ist niederösterreichischer Patientenanwalt und Sprecher aller östereichischen Patientenanwälte.
Die NÖ Patientenanwaltschaft hat sich nach den ersten Jahren des Aufbaues (gesetzliche Einrichtung im Jahr 1994) etwa ab dem Jahr 2000 weiterentwickelt und kontinuierlich neue Aufgaben übernommen. Das Auftreten eines neuen Mitspielers im Gesundheitswesen hat nicht nur positives Feedback gebracht. Es hat auch, vor allem in den letzen Monaten der stürmischen Diskussion über die Gesundheitsreform und  die Reform des niedergelassenen Bereiches der Kassenärzte, zu Irritationen bei manchen Ärzten geführt. Das Mitreden und vor allem Mitbestimmen führt offenbar zu großer Verunsicherung und auch zu der typisch österreichischen Frage: „Ja dürfen’s das denn?“

Abstract Vortrag

 

 

Dr. Irmgard Bayer:
Bayer_Paßfoto.JPG  war dem Studium von Wirtschaft in Wien ursprünglich Journalistin für Wirtschaft und Politik bei Kronen Zeitung, ORF und „Die Zeit“. Danach 16 Jahre in der Chemie und Pharmaindustrie bei Hoechst und Aventis. Seit ist sie 2005 bei MedMedia, verantwortliche Redakteurin für Gesundheitspolitik in der Ärzte Krone und den übrigen Zeitschriften des Verlags.

 

Dr. Brigitte Ettl: 

  Ettl_9920b.jpg ist als die  erste Frau  seit der Gründung des Krankenhaus Hietzing-Rosenhügel in Wien im Jahr 1907  dort Ärztliche Direktorin.   Sie ist akad. KH-Managerin,  Referentin der Wiener und der Österreichischen Ärztekammer  für Leitlinien, G-I-N und Patientensicherheit  und seit 2006 im Arbeitskreis  Patientensicherheit der Österreichischen Ärztekammer.    Dr.  Ettl steht für "innovative Neuerungen“:   "Die Vernetzung des Krankenhauses mit seiner Umgebung ist ihr sehr wichtig",.

 

 

Dr.  Lambert Gneisz:    

Lambert_Gneisz_300dpi Bendorodad 080404.jpg  Gründer und Inhaber der Unternehmensberatung humanBusiness®, 1010 Wien; www.humanBusiness.at , Allgemein beeideter und gerichtlich zertifizierter Sachverständiger für Unternehmensberatung, insbesondere internetbasierte Dialogwerkzeuge und Mitarbeiterumfragen sowie für Arbeitsorganisation, Betriebsorganisation (Planung, Führung, Ausbildung von Führungskräften). 
„Wenn die Stimmung stimmt, sind Produktivitätszuwächse bis 45 Prozent erzielbar. Wenn nicht, dann ist auch der Human Error vorprogrammiert“



Dr. Christian Husek: 

 ist seit 1984 als Allgemeinmediziner in Wien im 23. Bezirk niedergelassen, seit 2 Jahren kritischer E-Health-Beobachter ,   Fliegerarzt  für alle Klassen für JAR (Europa) und USA (FAA), Fluglehrer für PPL, CPL, IFR,  Flugprüfer FE(A), CRE(A), als in Pilotenkreisen national und international bekannter „human factors“ – Spezialist Organisator bzw. Vortragender bei vielen Veranstaltungen zum Thema Flugsicherheit/Human Performance & Limitations ,     QS und Fehlerkultur in der Medizin    und  Gründer der Veranstaltungsreihe Doc-on-Board

 


Dr. Susanna Michalek:

ist Allgemeinärztin im 23. Bezirk in Wien und als Bezirksärzteverteterin um die Kommunikation unter den niedergelassenen Ärzten und ebenso an den Schnittstellen zu den Spitälern und Ambulanzen bemüht. Zusammen mit Dr. Husek arbeitet sie intensiv aus der hausärztlichen Sicht an der Gestaltung von ELGA mit ( siehe www.initiative-elga.at )


Mag. Christian Müller Uri: 

   ist Obmann-Stellvertreter der Österreichischen Apothekerkammer   und betreibt die   Landschaftsapotheke Schwechat   

 

Mag.a  Theresa Philippi:  

   ist als Juristin   stv. Programm-Managerin   in der  Arge ELGA:   "Zweck der Arbeitsgemeinschaft ist es, im Rahmen eines Multiprojektmanagements die Entwicklung und Vernetzung bestehender und zukünftiger elektronischer Informations- und Dokumentationssysteme im österreichischen Gesundheitswesen voranzutreiben. Hauptziel der geplanten Integration ist die Errichtung der sogenannten Elektronischen Gesundheitsakte zur Steigerung der Qualität, der Effektivität und der Effizienz der gesundheitlichen Versorgung."

 

Ing: Walter Raiger:

Eröffnete im August 1985 das Wiener Verkaufsbüro von Analog Devices und  ist  leitender Direktor für die Verkaufsaktivitäten des Unternehmens in Österreich und Osteuropa.  Seit vielen Jahren ist er der Clubobmann des Diamond Sportfliegerclub, derzeit der modernste Club im Bereich der Sportfliegerei in Österreich mit der größten und innovativsten Flotte im Lande und zur Zeit 280 Mitglieder.

 

Ing. Clemens Svatos:

   Hauptberuflich ist er Technischer Direktor bei einer großen Babyartikelfirma. Der begeisterte Flieger besitzt die Lehrberechtigung für PPL, CPL und Instrumentenflug. Drei Atlantiküberquerungen und mehrere Überstellungen von Diamond DA 42 Flugzeugen nach China gehören ebenso zu seinem Erfahrungsschatz wie auch der Betrieb eines Bedarfsflugunternehmens. Seit Anfang 2008 ist er  Head of Training DEXE FTO und Chief Flying Instructor DEXE FTO der DEXE Flugschule in Wiener Neustadt/Ost

 

 

THEMEN

Produktivität, Kostendruck und –Einsparungen, Qualitätssicherung, Zertifizierung, Transparenz sind heute Themen in allen Bereichen der Politik und unseres täglichen Lebens

Unterschiedliche Standpunkte, Lösungsvorstellungen oder -ansätze stehen zur Diskussion.

Im Gesundheitssystem scheint Nachholbedarf an Wissen und modernen Strategien zu bestehen.


Wir wollen kritische Fragen stellen, Standpunkte formulieren und offen miteinander diskutieren  und  von einander lernen !

 

-      Ist das Risiko, als Patient bei einer medizinischen Behandlung Schaden zu erleiden größer als beim Autofahren, Fliegen oder in  Industriebetrieben ?

-      Was sind geeignete Lösungsansätze oder Verbesserungsstrategien ?

-      Besteht diesbezüglich Modernisierungsbedarf in unserem Gesundheitssystem und wenn ja, welcher ?

-      Kann Produktivität, Effizienz und Ökonomie im Gesundheitswesen mit den selben Mitteln wie in der Massenproduktion von Industriegütern beurteilt werden ?

-      Licht- und Schattenseiten erhöhter Transparenz (Beispiel: Paketdienst )durch EDV: Wie viele Daten sind notwendig und wünschenwert ? 

-      Wo beginnt die Privatsphäre ?  Datenschutz oder Krankenschutz ?

-      Kosten/Nutzen/Risiken von E-Health ?

 

 

GENERAL DISCUSSION

Historically, most safety professionals have been heavily acculturated by their own academic disciplines. While such indoctrination and training can facilitate the development of highly specialized interventions, it can also lead to “mitigation myopia,” in which provincial prevention measures prevail. This is not to say that such dogmatism is intentional. Rather, these biases or “cognitive constraints” placed on our creativity are quite simply the natural byproducts of the acculturation process associated with each academic discipline or society in which one lives. It should come as no surprise then that, while engineers have traditionally blamed the operator for errors and behaviorists have wanted to fault system design for inducing errors, the fixes have been predictable. That is, engineers tend to recommend engineering solutions, and psychologists tend to recommend behavioral/human-centered fixes. In a broader sense, even societies  that emphasize individual responsibility for one’s own actions tend to emphasize punitive fixes.

In essence, safety recommendations are not simply based on empirical findings surrounding an accident. Rather, they are based on one’s philosophical view of what actually constitutes a “cause” of an event, coupled with one’s own biased view of how changes in human or system behavior can even be accomplished. Therefore, thinking “outside the box” when it comes to generating intervention strategies is extremely difficult to do; yet failure to do so can leave other potentially viable and effective alternatives unexplored. What shall we say then, that we are forever helpless victims of our own acculturation and training? Absolutely not! Just like other cognitive biases (e.g., confirmation bias and hindsight bias), we must first acknowledge and recognize the potential impact that our own “mitigation bias” has on constraining our judgment and then generate tools and techniques for circumventing these constraints.


In the end, perhaps Reason (2005) put it best when he said, “[Human errors] are like mosquitoes. They can be swatted one by one, but they still keep coming. The best remedies are to create more effective defenses and to drain the swamps in which they breed.” Where the HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) framework provides a view of the swamp, HFIX (Human Factors Intervention Matrix) makes certain that we are draining the right swamp in the most efficient and thorough manner. (Intervention Assessment: “FACES”)

 

CRM / Crew Resource Management/
TRM / Team Resource Management
MRM / Medical Resource Management:

optimiert die Zusammenarbeit und reduziert die Fehlerhäufigkeit


Beim CRM-Training werden vier Bausteine unterschieden:

"Cooperation",   "Leadership and Management Skills",   "Situation awareness" ,   "Decision making"

 

"Cooperation"

fördert die Teamarbeit, berücksichtigt alle Crew-Mitglieder, wirkt unterstützend und löst Konflikte nach dem Grundsatz "was ist richtig" und nicht "wer hat Recht"

 

"Leadership and mangement skills"

bedeutet, strukturiert zu denken und zu handeln, Prioritäten zu setzen, die Crew bzw. das Team über Planung und Ziele motivierend zu informieren

 

"Situation awareness"

heißt, ein genaues mentales Bild der Faktoren und Umgebungsbedingungen in Bezug auf die Erreichung eines Zieles zu haben und strukturiert zu verarbeiten

 

"Decision making"

in Notfallsituationen verlangt, dass alle verfügbaren Informationen genutzt und nach Analyse entsprechend der Vorschriften und festgelegten Verfahrensregeln zur Problemlösung verwendet werden.

 

Williams, Rose and Simon prägten1999 den Begriff

"event driven decision making",

der den fließenden Prozessablauf der Entscheidungsfindung sehr gut veranschaulicht.

 

 

Die Luftfahrt ist in der Kenntnis und im Training dieser Prozesse der Medizin um etwa 30 Jahre voraus.

Auch in der Medizin sollten diese Erfahrungen aufgenommen und genützt werden!

 

 

Weitere Links:

 

Patient Safety:  How to Understand and Prevent Medical Mistakes